■希望事項をお聞かせください。

	1.どの墓地の資料が必要ですか？
	林泉寺いずみ浄苑
	2.どの地域をご希望されますか？ （ご希望エリアに物件があればご案内いたします。）
	お選び下さい。 埼玉エリア：さいたま・川口 埼玉エリア：越谷 埼玉エリア：春日部・松伏 埼玉エリア：三郷・吉川 埼玉エリア：久喜・伊奈 千葉エリア：船橋 千葉エリア：野田 千葉エリア：佐倉
	その他ご希望、ご意見等ありましたらお書き添え下さい。

	お名前	姓 名
	フリガナ	姓 名 （全角カタカナ）
	郵便番号	- （半角数字）
	ご住所	都道府県 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 東京都 神奈川県 千葉県 埼玉県 栃木県 群馬県 茨城県 山梨県 新潟県 富山県 石川県 福井県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 香川県 徳島県 愛媛県 高知県 大分県 福岡県 佐賀県 長崎県 宮崎県 熊本県 鹿児島県 沖縄県 その他
		（市区町村）
		（番地）
		（マンション名等）
	電話番号	− − （半角数字）
	E-mail アドレス	（半角英数）

■今後弊社よりお墓に関する情報のE-mail送信を希望しますか？

送信を希望する 　 送信しないで欲しい